Un caso de meningitis causada por Ralstonia insidiosa, un patógeno oportunista raro

Dec 19, 2023

BMC Infectious Diseases volumen 23, número de artículo: 548 (2023) Citar este artículo

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Detalles de métricas

Ralstonia es un género de bacterias oportunistas gramnegativas que pueden sobrevivir en muchos tipos de soluciones y causar diversas infecciones. Ralstonia spp. Se han aislado cada vez más y se ha informado que causan infecciones en los últimos años, gracias al desarrollo de métodos de identificación como la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización/desorción láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) y la secuenciación de genes. Sin embargo, las infecciones causadas por Ralstonia insidiosa siguen siendo raras. Sólo se han notificado unos pocos casos de infecciones respiratorias e infecciones del torrente sanguíneo, ninguno de los cuales implicó meningitis. Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de meningitis causada por R. insidiosa en todo el mundo. Es necesario denunciar y revisar este caso.

Divulgamos un caso de meningitis causada por R. insidiosa después de una cirugía lumbar en China. El paciente presentó síntomas de dolor de cabeza, mareos y fiebre recurrente. La fiebre permaneció sin resolución tras el tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima intravenosa y vancomicina en los primeros días. El cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) produjo bacterias Gram negativas no fermentativas, que se identificaron como R. insidiosa. Como faltaban resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, los farmacéuticos clínicos realizaron una revisión de la literatura para seleccionar los antibióticos apropiados. El estado del paciente mejoró tras recibir un tratamiento eficaz con cefepima y levofloxacino intravenosos.

Se deben considerar patógenos poco comunes, como R. insidiosa, en infecciones posoperatorias del sistema nervioso central (SNC), particularmente en casos con resultados insatisfactorios de la terapia antiinfecciosa empírica. Este es el primer caso reportado de meningitis causada por R. insidiosa en todo el mundo. MALDI-TOF MS proporciona una identificación rápida y precisa de este patógeno. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos de R. indiosa pueden interpretarse en función de los puntos de corte para Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia spp. y Acinetobacter spp. Nuestro caso presenta una opción potencial para la terapia empírica contra este patógeno, al menos en el área local. Esto es crucial para minimizar la gravedad y las tasas de mortalidad asociadas con la meningitis. En el futuro se deberán establecer pruebas estandarizadas de susceptibilidad a los antibióticos y puntos de corte para el género Ralstonia a medida que se acumulen los casos. La cefepima y la levofloxacina pueden ser antibióticos potenciales para las infecciones causadas por R. indiosa.

Informes de revisión por pares

Ralstonia es un género de bacterias Gram negativas no fermentativas. El género comprende seis especies. Entre ellos, Ralstonia manitolilytica, Ralstonia pickettii y Ralstonia insidiosa han surgido como patógenos humanos oportunistas en los últimos años [1]. Causaron infecciones del torrente sanguíneo [2,3,4], infecciones pulmonares [5], septicemia [6, 7], osteomielitis [8] e infecciones del SNC [9, 10]. Entre estos casos, se notificaron casos esporádicos y brotes de infección. R. manitolilytica y R. pickettii son los componentes principales de los patógenos infecciosos, pero se han notificado muy pocos casos relacionados con R. insidiosa. Sólo se han notificado unos pocos casos de infecciones respiratorias y del torrente sanguíneo causadas por R. insidiosa en todo el mundo, ninguno de los cuales ha implicado meningitis [3,4,5,6]. Debido a las características similares del género con otras especies estrechamente relacionadas, identificar el patógeno utilizando métodos tradicionales puede resultar un desafío. Mientras tanto, no existen métodos estandarizados de prueba de susceptibilidad a los antibióticos ni puntos de corte disponibles para este género. Presentamos un caso de meningitis por R. insidiosa tras cirugía lumbar, aunque se desconoce el origen de la infección. Este es el primer caso reportado de meningitis causada por R. insidiosa en todo el mundo.

Un hombre de 49 años ingresó en el Primer Hospital Popular de Neijiang, ciudad de Neijiang, China, el 15 de mayo de 2022, debido a dolor de cabeza, mareos y fiebre recurrente de hasta 39 ℃. Al ingresar a nuestra institución se realizaron una historia clínica detallada, un examen clínico y varias investigaciones. El paciente sufrió accidentalmente una caída en su casa hace dos semanas. Fue ingresado en el hospital local y le diagnosticaron fractura por compresión vertebral L3. Se sometió a una cirugía lumbar (fijación con tornillos pediculares mediante abordaje posterior) el 5 de mayo de 2022, tras lo cual inmediatamente presentó síntomas de dolor de cabeza, mareos y fiebre. No se utilizaron hemoderivados intraoperatoriamente. Sin embargo, cuatro días antes del ingreso a nuestra institución, la fiebre persistía con picos que alcanzaban hasta 39 ℃. Se desarrolló dolor y malestar en la extremidad inferior a pesar de recibir terapia antiinfecciosa en el hospital local (los detalles no están disponibles). Luego, el paciente fue enviado a nuestro hospital el 15 de mayo debido a su deterioro.

El paciente presentó los siguientes signos y síntomas positivos: rigidez de nuca, signo de Kernig, signo de Brudzinski, signo de Hoffmann y espasticidad en los músculos de los miembros superiores e inferiores. La incisión quirúrgica sanó bien sin exudación de líquido ni dolor local. Las secreciones casi habían cesado en los tubos de drenaje de ambos lados.

Las pruebas de laboratorio revelaron un aumento del recuento de glóbulos blancos (WBC) de 25,32 × 109/L (rango normal 3,5–9,5 × 109/L) y una proporción elevada de neutrófilos (NEUT%) de 93,00 % (rango normal 40-75 %). La velocidad de sedimentación globular (VSG) fue de 34 mm/h (rango normal 0-15 mm/h). El nivel de proteína C reactiva (PCR) fue de 56,0 mg/l (rango normal de 0 a 8 mg/l) y el nivel de procalcitonina (PCT) fue de 0,14 ng/ml (rango normal de 0 a 0,046 ng/ml).

Se realizó un diagnóstico provisional de “meningitis” basándose en los hallazgos mencionados anteriormente. Se iniciaron vancomicina (1 g iv cada 12 h) y cefotaxima (2 g iv cada 8 h) en dosis antimeningíticas para cubrir las bacterias más comunes. Antes del uso de antibióticos se deben recolectar muestras de sangre y LCR para cultivo bacteriano. Dado que el paciente y sus familiares inicialmente rechazaron una punción lumbar, finalmente se obtuvo la muestra de LCR para examen y cultivo el 17 de mayo (día 3) después de detallar la necesidad y los riesgos potenciales involucrados.

El examen del LCR mostró una concentración elevada de proteínas de 1814,00 mg/l (rango normal 150 a 450 mg/l), una disminución del nivel de iones cloruro de 117,9 mmol/l (rango normal 120,0 a 130,0 mmol/l) y un aumento de leucocitos de 698 /μL (20% mononuclear, 80% polimorfonuclear) el 17 de mayo. Generalmente, el LCR normal no tiene células. El rango normal de leucocitos en el LCR recolectado mediante punción lumbar no es más de 5/uL, que se compone de linfocitos y monocitos sólo en circunstancias normales. La condición clínica del paciente mejoró, incluida una reducción del dolor de cabeza, la normalización de la temperatura corporal (Fig. 1) y una disminución de los leucocitos, el% NEUT y la PCR el día 4 (Figs. 2 y 3).

Temperatura corporal y tratamiento antimicrobiano durante la hospitalización. Vancomicina 1 g iv cada 12 h (días 1 a 8), cefotaxima 2 g iv cada 8 h (días 1 a 8), levofloxacina 500 mg iv una vez al día (días 9 a 30), cefepima 2 g iv cada 8 h (días 9 a 37)

Cambio en el recuento de glóbulos blancos y la proporción de neutrófilos durante la hospitalización

Sin embargo, la fiebre recurrente persistió, con picos que alcanzaron hasta 39,5 ℃ desde el día 6 (Fig. 1). El cultivo de LCR arrojó bacterias Gram negativas el 23 de mayo (día 9) después de 6 días de incubación, mientras que el hemocultivo permaneció negativo. Los aislados se identificaron automáticamente mediante el sistema VITEK 2 Compact con su tarjeta GN (BioMérieux, Francia). Inicialmente se identificaron como R. insidiosa (probabilidad del 98,0 %) y luego se confirmó que eran el mismo patógeno (probabilidad del 99,9 %) mediante MALDI-TOF MS (VITEK MS, BioMérieux, Francia). R. insidiosa no se incluyó en la base de datos de pruebas de susceptibilidad del sistema VITEK 2 Compact. Además, no había pruebas estandarizadas de susceptibilidad a los antibióticos ni puntos de corte disponibles para este patógeno. Por lo tanto, no se proporcionaron resultados de susceptibilidad a los antibióticos a los médicos en el sistema de información del hospital. Una vez más se invitó a los farmacéuticos clínicos a ayudar a ajustar el régimen de medicación. Debido a la falta de resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos (que, como se mencionó anteriormente, no estaban disponibles en nuestro laboratorio de microbiología, y esto se explicará más adelante en la sección de discusión), realizamos una revisión de la literatura sobre las infecciones causadas por R. insidiosa para tomar una decisión de tratamiento. El paciente fue tratado con cefepima (2 g iv cada 8 h) y levofloxacina (500 mg iv cada día) durante 21 días. A medida que mejoró la condición clínica del paciente, se eliminó la levofloxacina del régimen de medicación posterior considerando la posible reacción adversa musculoesquelética (RAM) asociada con las fluoroquinolonas. Se continuó con cefepima (2 g iv cada 8 h) durante otros 7 días hasta el alta. La fiebre del paciente desapareció (Fig. 1) con niveles normales de leucocitos, PCR y PCT (Figs. 2 y 3). Fue dado de alta del hospital el día 38 con signo de Kernig negativo, signo de Brudzinski, signo de Hoffmann y sin otras quejas. No se produjeron reacciones adversas durante el tratamiento. No se encontró recurrencia de la infección dentro del año posterior al seguimiento telefónico hasta que enviamos este manuscrito.

En este caso se descartaron posibles diagnósticos diferenciales de meningitis viral y osteomielitis vertebral. La radiografía digital (DR) y la resonancia magnética (MRI) de la columna vertebral no mostraron evidencia de osteomielitis o infección aguda. El aumento de leucocitos (698 × 106/L, 20% mononucleares, 80% polimorfonucleares) en el LCR es más probable que se observe en casos de meningitis bacteriana. Esto está respaldado por los cultivos positivos de bacterias en el LCR.

Cambio en la proteína C reactiva y la procalcitonina durante la hospitalización

La infección del SNC suele presentarse con fiebre, cefalea, rigidez de nuca y alteración del estado mental. Se requiere un reconocimiento rápido y un tratamiento oportuno debido a la alta mortalidad asociada con esta afección [11, 12]. La meningitis fue una de las 10 causas principales de años de vida ajustados en función de la discapacidad en niños menores de 10 años en 2019, según el Estudio sobre la carga mundial de enfermedades[13]. En los adultos, las infecciones del SNC a menudo son el resultado de procedimientos otorrinolaringológicos, operaciones neuroquirúrgicas y cirugías de columna. Las infecciones posoperatorias del SNC pueden manifestarse como meningitis, encefalopiosis, absceso subdural y absceso epidural. Entre ellas, la meningitis y la encefalopiosis son las complicaciones más comunes en la cirugía cerebral [14]. Las infecciones después de una cirugía de columna ocasionalmente afectan al SNC. La tasa de infección varía en diferentes sitios quirúrgicos y abordajes, siendo los abordajes lumbar y posterior afectados con mayor frecuencia que los abordajes cervical y anterior [15]. En nuestro caso, al paciente se le realizó fijación percutánea posterior con tornillos pediculares en la región lumbar, que es más susceptible a la infección, como se mencionó anteriormente.

Las especies de estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae y Acinetobacter son patógenos comunes en la meningitis asociada a la atención sanitaria [16]. Ralstonia spp. Rara vez se ha informado que causen infecciones del SNC. Son patógenos ambientales que existen ampliamente en el suelo y el agua. Los microorganismos pueden sobrevivir durante mucho tiempo en condiciones de escasez de nutrientes. Se pueden encontrar en el agua del grifo y en diversos medios líquidos en los hospitales. Dado que las bacterias pueden pasar a través de filtros de 0,2 μm y formar biopelículas en las superficies, las infecciones causadas por Ralstonia spp. se atribuyen principalmente a productos o dispositivos médicos contaminados, como hemodializado, soluciones salinas normales, hemoderivados y desinfectantes [2, 3, 17, 18].

Ralstonia spp. comprende seis especies. Entre ellos, Ralstonia pseudosolanacearum, Ralstonia solanacearum y Ralstonia syzygii se consideran patógenos vegetales. Sin embargo, R. manitolilytica, R. pickettii y R. insidiosa han surgido en los últimos años como patógenos oportunistas que causan infecciones humanas [1]. R. pickettii, previamente clasificada como miembro de Burkholderia spp., fue reclasificada como especie tipo del nuevo género Ralstonia en 1995. R. insidiosa, que fue propuesta como nueva especie en 2003, es una bacteria más estrechamente relacionada con R .pickettii. Los puntos clave de identificación de las tres especies patógenas humanas de la manera tradicional son los siguientes: R. manitolilytica metaboliza solo manitol, R. insidiosa metaboliza solo nitrato y R. pickettii metaboliza nitrato y arabinosa pero no manitol [19]. Sin embargo, la identificación bioquímica de las especies de Ralstonia es un gran desafío porque las diferencias entre ellas no siempre son típicas. Eso puede conducir a una identificación falsa. Ralstonia spp. incluso puede identificarse erróneamente con otras especies estrechamente relacionadas, como el complejo Burkholderia cepacia o las especies de Pseudomonas, debido a características similares. Incluso los sistemas comerciales de identificación bioquímica ampliamente aceptados en el mercado pueden proporcionar a veces resultados ambiguos. Datos recientes muestran que estos obstáculos se pueden evitar mejor con la ayuda de técnicas de espectrometría y secuenciación de genes. Nuevos métodos, como MALDI-TOF MS y la secuenciación del gen 16 S rRNA, proporcionan identificación de especies específicas. La secuenciación del genoma completo ayuda a revelar los mecanismos de resistencia y patogenicidad a los antibióticos. MALDI-TOF MS y la secuenciación del gen 16 S rRNA son los métodos más utilizados en la literatura para identificar con precisión el género Ralstonia. Teniendo en cuenta el tiempo y el costo, MALDI-TOF MS puede ser una mejor opción para una identificación rápida y precisa.

Con el desarrollo de métodos de identificación modernos, parece haber un aumento notable en la incidencia de infecciones causadas por especies de Ralstonia, particularmente entre pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, estos casos fueron causados ​​principalmente por R. pickettii y parcialmente por R. manitolilytica. Hasta ahora, se han notificado muy pocos casos relacionados con R. insidiosa. Los casos asociados con infecciones del SNC son extremadamente raros y no se han notificado en todo el mundo. R. insidiosa ha causado casos esporádicos de infecciones respiratorias, bacteriemia, sepsis neonatal [5, 6] y brotes de infecciones del torrente sanguíneo [3, 17, 20]. Dos casos de infecciones del torrente sanguíneo nosocomiales notificados en China sugieren que R. insidiosa puede ser resistente a los antibióticos convencionales, incluidos los carbapenémicos. Además, en ese caso, el sistema VITEK 2 Compact (BioMérieux, Francia) identificó erróneamente el patógeno como R. manitolilytica [4].

Dado que hasta el momento no se ha informado de meningitis causada por R. insidiosa en todo el mundo, la información disponible sobre la terapia antiinfecciosa es limitada. Sigue siendo un desafío seleccionar los antibióticos óptimos para las infecciones causadas por Ralstonia spp. debido a los datos limitados de susceptibilidad al patógeno. No existen pruebas estandarizadas de susceptibilidad a los antibióticos ni puntos de corte disponibles para este género en los estándares del Comité Europeo de Pruebas de Susceptibilidad a los Antimicrobianos (EUCAST) y del Instituto de Estándares de Laboratorio Clínico (CLSI). En la mayoría de los casos publicados, los puntos de corte para Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia spp. y Acinetobacter spp. se utilizan para interpretar los resultados de susceptibilidad a los antibióticos del género Ralstonia [21]. De hecho, el uso de puntos de corte CLSI para otras bacterias para interpretar los resultados de susceptibilidad antimicrobiana de Ralstonia spp. en los informes de casos publicados es sólo provisional. Por tanto, no se utiliza en nuestro laboratorio. Esto explica por qué R. insidiosa no está incluida en la base de datos de pruebas de susceptibilidad del sistema VITEK 2 Compact. Nuestro laboratorio clínico optó por no informar los datos de susceptibilidad a este patógeno. La principal limitación de este estudio es que no guardamos los datos de MIC del sistema VITEK 2 Compact para su interpretación y no conservamos esta cepa bacteriana para análisis retrospectivo debido al conocimiento limitado de este nuevo patógeno en ese momento. Esto nos sirve como lección de que los farmacéuticos clínicos deberían mejorar la comunicación con los laboratorios para obtener más información cuando encuentren patógenos poco comunes. Esperamos que las pruebas estandarizadas de susceptibilidad a los antibióticos y los puntos de corte para R. insidiosa se establezcan en los estándares del CLSI lo antes posible.

Realizamos una revisión de la literatura para recopilar más información sobre la terapia eficaz para las infecciones causadas por R. insidiosa, ya que faltan datos de susceptibilidad a los antibióticos en nuestro laboratorio. Todos los casos notificados de infección atribuidos a R. insidiosa se describen en la Tabla 1. En estos casos, R. insidiosa tendía a ser susceptible a las quinolonas y sulfonamidas, pero resistente a los aminoglucósidos. Además, el patógeno era sensible a los antimicrobianos β-lactámicos en la mayoría de los casos. Los aminoglucósidos, que son antibióticos esenciales contra las infecciones causadas por bacterias Gram negativas muy resistentes a los medicamentos, parecen ser una opción inapropiada para tratar la infección por R. insidiosa. Eso es digno de mencionar. En el estudio de Ryan y Adley [21], R. insidiosa mostró poca diferencia en la susceptibilidad a los antibióticos entre los aislados ambientales y clínicos. Las quinolonas y el sulfametoxazol/trimetoprima fueron los antibióticos más eficaces contra la especie. Sus hallazgos son consistentes con los casos mencionados anteriormente. Con base en estos casos, elegimos un régimen de tratamiento para la meningitis que incluye quinolonas y antimicrobianos β-lactámicos. Tomamos esta decisión basándonos en su susceptibilidad en la mayoría de los casos, accesibilidad, reacciones adversas leves a los medicamentos, penetración y eliminación del LCR.

Los antibióticos seleccionados basándose en la revisión de la literatura dieron como resultado un resultado clínico relativamente bueno para este caso. Sin embargo, en general, realizar una revisión de la literatura no es un enfoque comúnmente recomendado para guiar la terapia con antibióticos. El principio general del uso de antibióticos en la meningitis debe ser antibióticos empíricos de amplio espectro seguidos de una reducción, guiada por los patrones de susceptibilidad del patógeno específicamente identificado. Este principio debería ser el estándar de atención para la mayoría de las infecciones. Como faltan puntos de corte confiables para este patógeno poco común, realizar una revisión de la literatura puede ser útil para instituciones con recursos limitados.

El resultado general del tratamiento de este caso fue bueno. Sin embargo, existen limitaciones para nuestro estudio. Como el paciente ya estaba infectado antes de este ingreso, no pudimos aclarar el origen de la infección. El paciente no tenía factores de alto riesgo como cáncer, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus u otras condiciones inmunocomprometidas descritas en la literatura [22]. Como presentó síntomas de dolor de cabeza, mareos y fiebre inmediatamente después de recibir la cirugía lumbar, la infección de la incisión puede ser la causa principal. Sin embargo, en ese momento, las muestras ambientales y las soluciones relacionadas no se conservaron para la investigación en el hospital local porque los cultivos de sangre y secreciones permanecieron negativos hasta que el paciente fue trasladado a nuestra institución. Aún se desconoce si la infección fue el resultado de soluciones o dispositivos médicos contaminados. El retraso en la realización de una punción lumbar también es una limitación que podría afectar los resultados del cultivo. En circunstancias normales, el LCR es estéril. Teniendo en cuenta que R. insidiosa fue la única bacteria aislada del LCR y confirmada por MALDI-TOF MS, todavía se consideró el patógeno sospechoso en nuestro caso. Actualmente no se dispone de métodos moleculares para descartar otras causas de meningitis en nuestro hospital, lo que podría ser un área potencial para futuras investigaciones.

En conclusión, este es el primer caso reportado de meningitis causada por R. insidiosa a nivel mundial. Se deben considerar patógenos poco comunes, como R. insidiosa, en las infecciones posoperatorias del SNC, particularmente en casos con resultados insatisfactorios de la terapia antiinfecciosa empírica. MALDI-TOF MS puede proporcionar una identificación rápida y precisa de este patógeno. Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos de R. indiosa se pueden interpretar en función de los puntos de corte para Pseudomonas spp., Burkholderia cepacia spp. y Acinetobacter spp. Nuestro caso presenta una posible opción de tratamiento empírico contra este patógeno, al menos en el área local. Esto es crucial para minimizar la gravedad y las tasas de mortalidad asociadas con la meningitis. Pruebas estandarizadas de susceptibilidad a los antibióticos y puntos de corte para Ralstonia spp. debería establecerse en el futuro a medida que se acumulen los casos. La cefepima y la levofloxacina pueden ser antibióticos potenciales para las infecciones causadas por R. indiosa.

El intercambio de datos no es aplicable a este artículo ya que no se generaron ni analizaron conjuntos de datos durante el estudio actual.

Espectrometría de masas de tiempo de vuelo de desorción/ionización láser asistida por matriz

Fluido cerebroespinal

Sistema nervioso central

recuento de glóbulos blancos

Proporción de neutrófilos

Velocidad de sedimentación globular

Proteína C-reactiva

procalcitonina

radiografía digital

Imagen de resonancia magnética

Comité Europeo sobre pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos

Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio

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Descargar referencias

No aplica.

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación del sector público o comercial.

Lindan Liao y Dan Lin contribuyeron igualmente a este trabajo.

Departamento de Farmacia Clínica, Primer Hospital Popular de Neijiang, 641000, Neijiang, China

Lindan Liao, Dan Lin, Zhiqiang Liu, Yan Gao y Kezhang Hu

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Lindan Liao y Dan Lin recopilaron los datos de los pacientes y revisaron la literatura. Zhiqiang Liu y Yan Gao ayudan a consultar y resumir la literatura. Lindan Liao escribió el manuscrito y Kezhang Hu lo revisó. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Correspondencia a Kezhang Hu.

Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Como reporte de caso, la aprobación ética no fue necesaria.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe junto con sus detalles clínicos.

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Reimpresiones y permisos

Liao, L., Lin, D., Liu, Z. et al. Un caso de meningitis causada por Ralstonia insidiosa, un patógeno oportunista raro. BMC Infect Dis 23, 548 (2023). https://doi.org/10.1186/s12879-023-08506-3

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Recibido: 01 de abril de 2023

Aceptado: 01 de agosto de 2023

Publicado: 22 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-023-08506-3

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